Фармаконадзор

В соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» лекарственные препараты, находящиеся в обращении на территории Российской Федерации, подлежат мониторингу эффективности и безопасности в целях выявления возможных негативных последствий их применения, индивидуальной непереносимости, предупреждения медицинских работников, пациентов и их защиты от применения таких лекарственных препаратов.

Если у Вас возникли нежелательные реакции при применении лекарственного препарата, просим Вас сообщить об этом по телефонам:

+7 929 177-16-49

+7 (812) 703-06-84

+7 (812) 703-06-85

или заполнить форму, указанную ниже:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Инициалы пациента, у которого возникла нежелательная реакция (код)

Возраст пациента (полных лет, для детей с указанием год и месяц)

Диагноз

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛЕКАРСТВЕННОМ ПРЕПАРАТЕ

Название лекарственного препарата

Серия

Режим дозирования (доза-краткость-время введения)

Путь введения препарата

По какому показанию применяете/применяли этот лекарственный препарат

Дата начала лечения

Дата прекращения лечения

Дата возникновения нежелательной реакции

Дата окончания нежелательной реакции

Описание нежелательной реакции

Предпринятые действия для купирования нежелательной реакции

Если потребовалась лекарственная/немедикаментозная терапия или другое опишите ее:

Принимаете/принимали ли другие лекарственные препараты, БАДы, в том числе препараты растительного происхождения, витамины, совместно с подозреваемым лекарственным препаратом:

Если ДА, то укажите их название, дозировки, курс лечения:

Другие важные данные анамнеза:

ДАННЫЕ О ЗАЯВИТЕЛЕ

Заявитель:

Фамилия, имя, отчество заполнившего анкету

Должность заполнившего анкету

Место работы заполнившего анкету

Контактный телефон

Дата заполнения анкеты

СОГЛАШЕНИЕ О КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ

Передача данного сообщения означает согласие отправителя на обработку и хранение персональных данных уполномоченным ООО «29 февраля». В соответствии с Федеральным Законом № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящее согласие приравнивается к письменному согласию. Отправитель сообщения подтверждает, что предоставленная им информация является полной, точной и достоверной, не нарушает действующее законодательство, законные права и интересы третьих лиц. Полученные сведения не будут распространяться публично. Они могут быть представлены в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор), если иное не указано при подаче сообщения. С лицом, направившим сообщение, может связаться сотрудник отдела фармаконадзора для уточнения информации, представленной в сообщении. ООО»29 февраля» обязуется прекратить обработку персональных данных с момента получения заявления об этом на адрес 29february@inbox.ru

Я ДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ *

В случае резкого ухудшения состояния здоровья, незамедлительно обратитесь к Вашему лечащему врачу или на Станцию Скорой Медицинской Помощи.