Мы продлеваем жизнь
+7 (812) 703-06-84
+7 (812) 703-06-85
О компании
Качество
Продукция
Фармаконадзор
Новости
Контакты
Menu
О компании
Качество
Продукция
Фармаконадзор
Новости
Контакты
Продукция
Орфанные препараты
Болезнь Ниманна-Пика С типа, болезнь Гоше I типа
Мишень
Ceramide glucosyltransferase (UGCG)
Миглустат-29Ф
Разработка
Клиника
Рынок
Легочная артериальная гипертензия
Мишень
Endothelin A receptor (EDNRA)
Амбризентан-29Ф
Разработка
Клиника
Рынок
Мишень
Endothelin A receptor (EDNRA)
Мацитентан -29Ф
Разработка
Клиника
Рынок
Тромбоцитопения
Мишень
Thrombopoietin receptor (MPL)
Элтромбопаг-29Ф
Разработка
Клиника
Рынок
Аутоимунные
Apple №3
Разработка
Клиника
Рынок
Онкология
Мишень
Apple №1
Разработка
Клиника
Рынок
Мишень
Apple №2
Разработка
Клиника
Рынок
Рак мочевого пузыря
Мишень
Pear №1
Разработка
Клиника
Рынок
Задать вопрос
ОТПРАВИТЬ ЗАЯВКУ
ЗАПРОС РАСЧЕТА
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы пациента, у которого возникла нежелательная реакция (код)
Возраст пациента (полных лет, для детей с указанием год и месяц)
Диагноз
ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛЕКАРСТВЕННОМ ПРЕПАРАТЕ
Название лекарственного препарата
Серия
Режим дозирования (доза-краткость-время введения)
Путь введения препарата
По какому показанию применяете/применяли этот лекарственный препарат
Дата начала лечения
Дата прекращения лечения
Дата возникновения нежелательной реакции
Дата окончания нежелательной реакции
Описание нежелательной реакции
Предпринятые действия для купирования нежелательной реакции
без лечения
лекарственная терапия
снижение дозы подозреваемого лекарственного препарата
отмена подозреваемого лекарственного препарата
отмена сопутствующего лечения
немедикаментозная терапия
другое
Если потребовалась лекарственная/немедикаментозная терапия или другое опишите ее:
Принимаете/принимали ли другие лекарственные препараты, БАДы, в том числе препараты растительного происхождения, витамины, совместно с подозреваемым лекарственным препаратом:
да
нет
Если ДА, то укажите их название, дозировки, курс лечения:
Другие важные данные анамнеза:
ДАННЫЕ О ЗАЯВИТЕЛЕ
Заявитель:
Врач
Провизор
Пациент
Родственник пациента
Другое
Фамилия, имя, отчество заполнившего анкету
Должность заполнившего анкету
Место работы заполнившего анкету
Контактный телефон
Email
Дата заполнения анкеты
СОГЛАШЕНИЕ О КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ
СОГЛАШЕНИЕ О КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ
Передача данного сообщения означает согласие отправителя на обработку и хранение персональных данных уполномоченным ООО «29 февраля». В соответствии с Федеральным Законом № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящее согласие приравнивается к письменному согласию. Отправитель сообщения подтверждает, что предоставленная им информация является полной, точной и достоверной, не нарушает действующее законодательство, законные права и интересы третьих лиц. Полученные сведения не будут распространяться публично. Они могут быть представлены в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор), если иное не указано при подаче сообщения. С лицом, направившим сообщение, может связаться сотрудник отдела фармаконадзора для уточнения информации, представленной в сообщении. ООО»29 февраля» обязуется прекратить обработку персональных данных с момента получения заявления об этом на адрес 29february@inbox.ru
Я ДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ
*
В случае резкого ухудшения состояния здоровья, незамедлительно обратитесь к Вашему лечащему врачу или на Станцию Скорой Медицинской Помощи.
ОТПРАВИТЬ ЗАЯВКУ